第 5.4–5.5 节 · 药物与手术

药物与手术治疗

从减重药物到肾脏保护药，CKM 管理的一大特征是一类药物带来多器官获益。本章详解各类药物的作用、减重效果、不良反应与减重手术。

已批准肥胖药物

减重药物完整对照

下表汇总指南中已批准肥胖药物的体重与代谢风险因素平均变化、常见副作用与注意事项。数据来自 RCT 中最大批准或耐受剂量。

药物	安慰剂校正减重	最大减重	试验时长	代谢影响	常见副作用	注意事项
Tirzepatide 15 mg	15%	21%	72 周	SBP −6.5 mmHg; DBP −3 mmHg; A1c −0.4%; TG −19%	恶心、腹泻、便秘	避免：II 型多发性内分泌肿瘤、胰腺炎病史
Semaglutide 2.4 mg	12%	15%	68 周	SBP −4.5 mmHg; DBP −2 mmHg; A1c −0.3%; TG −16%	恶心、腹泻、呕吐、便秘	同上
Liraglutide 3 mg	5%	8%	56 周	SBP −3 mmHg; A1c −0.3%; TG −8 mg/dL	心率增加、恶心、腹泻、便秘	同上
Phentermine/topiramate 15mg/92mg	8%	13%	56 周	SBP −3 mmHg; DBP −1 mmHg; TG −20 mg/dL	心率增加、头晕、口干、便秘	GFR < 50 限量；避免 CAD；突然停药有癫痫风险
Naltrexone/bupropion 32mg/360mg	4%	8%	56 周	TG −9 mg/dL; SBP +2 mmHg; T2D 中 A1c −1%	头痛、恶心、便秘	GFR < 50 限量；监测 BP；避免 HTN 和 CAD；禁用于有癫痫风险者
Orlistat 120 mg	3%	10%	52 周	SBP −2.5 mmHg; 可能预防 DM 进展	粪便斑点、脂肪泻、便急	建议补充脂溶性维生素
Phentermine 15–37.5 mg	3%–5%	10%	28 周	SBP −1.3 mmHg; 心率 +5 bpm; TG −10%	口干、失眠、头痛、焦虑、激动、罕见高血压	避免：未控制 HTN 和 CVD、物质滥用史、青光眼

‡ Orlistat 减重在第 1 年末达峰，第 2 年体重维持期间体重部分回升。

💡 关键洞察

SURMOUNT-5 试验证明 tirzepatide 在总体减重和减重维持方面优于 semaglutide。目前只有 1 种口服 GLP-1 类疗法（semaglutide）可用，口服制剂在促进减重方面略低于皮下制剂。

第 5.4.3 节 · 肥胖药物治疗

GLP-1 类疗法的推荐

GLP-1 类疗法包括更广泛的 GLP-1 受体激动剂类（含 GLP-1/GIP 受体激动剂 tirzepatide）。本节针对无其他 CKM 状况的超重/肥胖者。

COR 2aA

在 CKM 1 期成人（超重/肥胖 [BMI ≥ 27 kg/m²] 无其他代谢风险因素、CKD 或亚临床/临床 CVD）中，将已证实获益的 GLP-1 类疗法添加到结构化生活方式干预中，可能有益于促进减重和改善血糖及 CKM 风险状况。

经济价值：高确定性 · 非成本效益（2025 年美国价格）

COR 2bA

在 CKM 1 期成人中，非 GLP-1 类肥胖药物可能合理用于促进减重。

⚠️ 成本效益提示

基于模型研究：在无糖尿病、高血压或已确立 CVD 等合并症的肥胖亚组中，semaglutide 的 ICER（美国净价 $8,412）为 $1,012,000/QALY，tirzepatide（净价 $6,236）为 $449,000/QALY——按当前美国价格均不达常规成本效益阈值。

第 5.5.1 节 · T2D 中的降糖药

心血管保护性降糖药物

对于 CKM 2–3 期伴 T2D 且 CVD 风险增加（10 年 PREVENT-CVD ≥ 7.5%）的成人，推荐使用 SGLT2i 或已证实心血管获益的 GLP-1 类疗法。

COR 1A

在 CKM 2–3 期伴 T2D 且 CVD 风险增加的成人中，推荐治疗方案应包括 SGLT2i 或已证实心血管获益的 GLP-1 类疗法，以降低心血管事件和死亡率。

经济价值：中等确定性 · SGLT2i 具有成本效益；GLP-1 类不具有成本效益（2025 年美国药价）

COR 2aA

在 HbA1c 高于个体化目标 0.5%–1% 的成人中，在联合心血管保护性降糖药基础上使用二甲双胍以达到血糖目标是合理的。

COR 2bB-NR

在 CKM 2–3 期伴 T2D 且 CVD 风险增加，或伴有多个 CKM 危险因素的成人中，可考虑 GLP-1 + SGLT2i 联合治疗以进一步降低心血管事件风险。

SGLT2i 不良反应

▸ DKA 风险（胰岛素缺乏个体）
▸ 生殖器真菌感染
▸ 会阴坏死性筋膜炎（Fournier 坏疽）
▸ 血管内容量消耗

GLP-1 类疗法不良反应

▸ 胃肠道（恶心、呕吐、腹泻、便秘）
▸ 甲状腺 C 细胞肿瘤
▸ 胰腺炎
▸ 急性胆囊疾病
▸ 肠梗阻
▸ 口服药物吸收影响
▸ 糖尿病视网膜病变并发症
▸ NAION（非动脉炎性前部缺血性视神经病变）
▸ 急性肾损伤
▸ 误吸风险（全身麻醉/深度镇静前）

第 5.4.4 节 · 代谢减重手术 (MBS)

代谢减重手术

MBS 已证明其超越减重的临床价值，包括合并症减少和长期死亡率降低。RYGB（Roux-en-Y 胃旁路）和LSG（腹腔镜袖状胃切除）占所有手术的 90%。

COR 2aA

在 CKM 1–3 期伴肥胖且对生活方式改变（有或无辅助减重药物）无足够减重反应的患者中，MBS 可能有益于促进减重和缓解 CKM 综合征进展。

经济价值：高确定性 · 成本效益

COR 2aB-NR

在已行 MBS 且体重显著回升（≥ 25% 或更多已减体重）的患者中，GLP-1 类疗法可用于促进减重和管理合并症。

效果

RYGB 平均多余体重减轻 56%，大于 LSG 的 46%，差异持续 10 年。MBS 对所有 CKM 风险因素以及 OSA 和 MASLD 有有利影响。

指征

BMI ≥ 35 kg/m² 有效（无论合并症）；T2D 中 BMI 阈值 30 kg/m² 时可能有益；亚裔患者 BMI < 30 kg/m² 也可受益。

缓解

STAMPEDE 和 ARMMS-T2D 试验证明 MBS 与 T2D 缓解率高于医疗/生活方式治疗相关。但 10% RYGB 和 30% LSG 患者减重不足。

📊 MBS vs 药物的长期优势

MBS 至今在促进长期减重和降低心血管风险、发病率、死亡率方面总体上优于药物，尽管随着 GLP-1 获益证据的积累这种差距可能改变。术后 12–18 个月从最低点开始的一些体重反弹是常见的，GLP-1 类疗法已被证明可缓解术后体重反弹。

第 5.5.4 节 · CKD 肾脏保护药

CKD 管理的肾脏保护药物

CKM 2–3 期伴 CKD 患者的总体目标是降低肾功能丧失和 MACE 风险。白蛋白尿是指导 CKD 管理的关键标志物。

COR 1B-R

在 CKD + T2D，或 CKD 无 T2D 但 UACR ≥ 30 mg/g，且 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73m² 的成人中，推荐使用最大耐受剂量的 RASi (ACEi 或 ARB)，以降低肾功能丧失和 CVD 风险。

COR 1A

在 CKD + T2D，或 CKD 无 T2D 但 UACR ≥ 200 mg/g，且 eGFR ≥ 20 mL/min/1.73m² 的成人中，推荐使用 SGLT2i，以降低肾功能丧失、HF 住院和 CVD 死亡风险。

COR 2aB-R

在 CKD 且无 T2D 但 UACR 为 30–199 mg/g 的成人中，可考虑使用 SGLT2i，以降低肾功能丧失、HF 住院和 CVD 死亡风险。

经济价值：高确定性 · 具有成本效益

COR 1A

在 CKD + T2D 且 UACR ≥ 30 mg/g（尽管已用最大耐受剂量 ACEi/ARB 和 SGLT2i）且 eGFR ≥ 25 mL/min/1.73m² 的成人中，推荐加用非甾体 MRA (nsMRA, finerenone)，以降低肾功能丧失、肾衰竭和 CVD 风险。

经济价值：中等确定性 · 不具有成本效益（finerenone）

COR 1B-R

在 CKD + T2D 且 UACR ≥ 100 mg/g（尽管已用最大耐受剂量 ACEi/ARB 和 SGLT2i）的成人中，推荐使用已证实肾脏和心血管获益的 GLP-1 类疗法，以降低肾功能丧失、肾衰竭和 CVD 风险。

白蛋白尿指导的治疗阶梯

UACR ≥ 30 mg/g：利用 RASi、SGLT2i 和 finerenone（后者在 T2D 中）作为一线。

UACR ≥ 100 mg/g：在 T2D 中利用 GLP-1 类治疗作为额外治疗。

🔬 关键试验证据

RENAAL（losartan）降低 T2D 和白蛋白尿患者主要复合肾脏终点并降低首次 HF 住院。SGLT2i：EMPA-KIDNEY、DAPA-CKD、CREDENCE 等证明降低 CKD 进展、肾衰竭、CV 死亡和全因死亡率。finerenone：FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD。GLP-1：FLOW 试验证明 semaglutide 降低肾功能丧失和心血管事件。联合 SGLT2i + finerenone 在白蛋白尿方面有相加获益。

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